[加入電話ライト+フレッツADSLお申込フォーム]
※携帯電話でメ-ル受信制限をされている場合は「denwa@netoption.co.jp」 の受信制限を解除してからお申込み下さい。
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お申込内容
加入電話ライト+フレッツADSL
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お申込者情報
お申込者氏名：
*必須！
（お申込者本人の氏名）
お申込者フリガナ：
*必須！
生年月日：
*必須！
性別：
男性
女性
ご名義人氏名：
*必須！
（お申込者が未成年の場合は、必ず親権者等をご記入下さい。）
ご名義人フリガナ：
*必須！
（お申込者が未成年の場合は、必ず親権者等をご記入下さい。）
設置場所：
*必須！
〒：
都道府県：
*必須！
選んで下さい
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地：
*必須！
建物名、部屋番号：
入居状況：
*必須！
入居済み
入居前
入居前の方は、入居予定日をご記入下さい：
例）7月1日
毎月の請求書宛名：
*必須！
お申込者
ご名義人
その他
「その他」の場合、宛名をご記入下さい
請求書送付先：
*設置住所と同一の場合は省略可
〒：
都道府県(請求書送付先)：
選んで下さい
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
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佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地：
建物名、部屋番号：
既設回線番号
：
日中連絡先電話番号：
*必須！
例）03-1234-5678、090-1234-5678
上記の電話番号は以下のいずれにあたりますか？ ：
*必須！
会社
自宅
携帯電話
その他
連絡先のお名前をご記入下さい。：
（お申込者と同一の場合は省略可。）
連絡先メ－ルアドレス：
*必須！
連絡方法：
*必須！
メ－ル
電話
どちらでも可
ご利用のパソコンのOS：
Windows 95
Windows 98
Windows 98 SE
Windows Me
Windows XP
Windows Vista
Windows 2000
Mac OS 8 以前
Mac OS 9
Mac OS X
その他
分からない
■
フレッツ・ADSL詳細
フレッツADSLの回線速度：
*必須！
<NTT東日本>
モアⅢ（47M）
モアⅡ（40M）
モア(12M)
8M
1.5M
<NTT西日本>
モアスペシャル(47M)
モア40(40M)
モア24(24M)
モア(12M)
8M
1.5M
IP電話：
*必須！
利用する(月額無料)
利用しない
ADSLモデム・スプリッタ－について：
*必須！
レンタル
買取り
ご自分で用意する
工事について
：
*必須！
電話と同時工事希望
電話工事を先
■
プロバイダ－
*必須！
ご希望のプロバイダ－をお選び下さい 。
So-net
BIGLOBE
plala
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お電話に関する情報
電話加入権をお申込の方のみご選択下さい。
電話種類：
*必須！
住宅用
事務用
※電話帳への掲載名を「店舗」「法人名」にする場合、電話種類は事務用をご選択ください。
番号通知：
*必須！
通常通知
通常非通知
電話帳の配達（無料）：
*必須！
配達希望
配達不要
電話機の掲載（無料）：
*必須！
掲載希望
掲載不要
・「掲載希望」の場合、掲載名を下記からお選び下さい
お申込者
ご名義人
その他
・「その他」の場合、下記にご記入下さい
掲載名
掲載名カナ
屋内配線：
*必須！
レンタル（月額63円(税込）
買取(月額無料）
電話機の差込口（モジュラ－ジャック）の有無：
*必須！
有
無
建物状況該当する場合のみチェックして下さい。：
新築
一戸建て
アパ－ト・マンション
テナントビル
寮
工事希望日：
*必須！
最短日
工事日を指定する
・希望工事日
・工事時間帯
9時～12時
13時～17時
どちらでも可
■
NTTの電話オプションサービス
*必須！
自動加入のオプションです。オプションを外す場合はNTTに直接ご連絡下さい。
＠ビリング
*必須！
マイライン
*必須！
ナンバ－ディスプレイ
*必須
！
キャッチホン
キャッチホンⅡ
ネ－ムディスプレイ
ナンバ－リクエスト
ナンバ－アナウンス
ボイスワ－プ
ボイスワ－プセレクト
マジックボックス
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既設回線について
取付先に既設回線（ご利用中の電話回線）がある場合のみご記入下さい。
今回初めてお電話を引かれる場合は、ご記入不要です。
既設回線電話番号：
既設回線名義人：
（お申込者本人の氏名）
既設回線名義人フリガナ：
既設回線種別：
アナログ回線（権利有）
アナログ回線（権利無・ライト）
ISDN回線（権利有）
ISDN回線（権利無・ライト）
既設回線はどうしますか？：
そのまま継続利用
申込回線へ同番切替
廃止
回線の増設について建物側の承諾を得ていますか？：
「そのまま継続利用」を選択された方のみ
承諾を得ている
まだ得ていない
※建物側の意向により複数の電話回線の引くことができない場合もあります。
確認と承諾は必ず事前にお取り下さい。
ご要望：
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