[フレッツADSL専用型お申込フォーム]
※携帯電話でメ-ル受信制限をされている場合は「denwa@netoption.co.jp」 の受信制限を解除してからお申込み下さい。
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お申込内容
フレッツADSL専用型
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お申込者情報
お申込者：
*必須！
お申込者フリガナ：
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生年月日：
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性別：
男性
女性
ご名義人：
（お申込者が未成年の場合は、必ず親権者等をご記入下さい。）
ご名義人フリガナ：
（お申込者が未成年の場合は、必ず親権者等をご記入下さい。）
設置場所：
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〒：
都道府県：
選んで下さい
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
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富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
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岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村番地：
建物名、部屋番号：
日中連絡先電話番号：
*必須！
例）03-1234-5678、090-1234-5678
上記の電話番号は以下のいずれにあたりますか？ ：
*必須！
会社
自宅
携帯電話
その他
連絡先のお名前をご記入下さい。：
（お申込者と同一の場合は省略可。）
連絡先メ−ルアドレス：
*必須！
連絡方法：
*必須！
メ−ル
電話
どちらでも可
ご利用のパソコンのOS：
Windows 95
Windows 98
Windows 98 SE
Windows Me
Windows XP
Windows Vista
Windows 2000
Mac OS 8 以前
Mac OS 9
Mac OS X
その他
分からない
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フレッツ・ADSL詳細
フレッツADSLの回線速度：
*必須！
<NTT東日本>
モアIII（47M）
モアII（40M）
モア(12M)
8M
1.5M
<NTT西日本>
モアスペシャル(47M)
モア40(40M)
モア24(24M)
モア(12M)
8M
1.5M
IP電話：
*必須！
利用する(月額無料)
利用しない
ADSLモデム・スプリッタ−について：
*必須！
レンタル
買取り
ご自分で用意する
工事について
：
*必須！
電話と同時工事希望
電話工事を先
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プロバイダ−
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ご希望のプロバイダ−をお選び下さい 。
So-net
BIGLOBE
plala
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工事についてのご希望
工事希望日：
最短日
工事日を指定する
*工事日を指定する場合のみご記入下さい
・希望工事日
・工事時間帯
9時〜12時
13時〜17時
どちらでも可
ご要望：
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